對全民健保之政策建議

對全民健保之政策建議
張秋政
根據全民健康保險法，全民健保之保險費率應由保險人至少每兩年精算一次，每次精算25年。全民健保實施兩年後，行政院衛生署中央健康保險局委託中華民國醫療精算學會來執行此一精算工作。此項委託研究計畫（DOH 87-NH-015）"全民健康保險費率精算模式之研究" 從87年1月1日起至88年7月31日最後研究報告被接受止，歷時一年七個月。

作者是中華民國醫療精算學會及上述研究計畫之唯一精算師。本建議係根據上述研究計畫所提出之最後研究報告撰寫的。

1. 在許多合理的假設下，安全準備金累積總金額等於二個月醫療支出時，民國88年、89年及90年之精算保險費率分別為4।48％、4.87％、5.13％，而民國88年~92年之費率平均值為5.26％，已超過現行4.25％的幅度達23.72％，依全民健康保險法第二十條第三項規定，應由主管機關重行擬定調整新費率，報請行政院核定實施。
2. 醫療服務利用率之變化對於醫療費用影響最大，尤其國人平均每年門診使用次數已超過14次，保險設計應發揮其節制功能；對於消費者，健保法第33條規定：保險對象應自行負擔門診及急診費用20％。但87年度保險對象之門診部分負擔只達門診醫療費用之8।89％，而且目前門診及急診之部分負擔是採定額制。又健保法第34條規定：本法實施後連續二年如全國平均每人每年門診次數超過十二次，即應採行自負額制度，根據目前國人門診利用情形，實已超過此條件。因此建議部分負擔應廢除定額制而在法定之20％內，調整易造成浪費項目之部分負擔，以發揮自負額制度之功能，並促使民眾負起節制浪費之責任。
3. 針對醫療提供者之節制方案方面，因目前所採用之支付標準表，不但繁瑣且多未能反映實際之醫療成本，醫療提供者為了達到期望之利潤而浮濫開藥或增加看診次數相當常見，造成醫療資源濫用情形。建議支付標準應大為簡化並視各科實際之醫療成本而做機動調整，讓醫療提供者有合理利潤空間，簡化浮濫開藥或蓄意增加看診次數之情形，也能避免因給付不公造成醫療生態扭曲及醫療資源誤用之情形。
4. 86年度平均每位保險對象醫療費用為4,924元，其中以70-74歲年齡層之費用最高為36,604元。對於高額之重大疾病及傷害可以用再保（reinsurance）方式來解決。根據新加坡等國家實施再保之經驗，再保保費非常便宜，同時又能給醫療提供者合理給付。可選擇如心臟手術、血液透析、腦血管意外、癌症等金額超過某一限度之重大傷病實行之。
5. 政府應幫助全體國民塑造健康的行為及習慣，並建立保健是個人的責任與義務之觀念。為此建議保險人在承保時，對個人及家戶蒐集較完備之被保險人資料，例如抽煙、嚼檳榔、開車繫安全帶等等健康行為，對投保單位蒐集該單位對健康行為之倡導及執行資料，例如抽煙率、運動實施、壓力管理、安全帶使用等等，對於健康行為不良之個人及家戶或投保單位，可參照壽險公司作法予以調整保費，以達到用制度來幫助人民、家庭及組織塑造良好及健康的行為與習慣。紐西蘭正大肆進行中之醫療保健改革計畫之所以轟動世界，就是因為該計畫之中心思想正是本建議的實際執行。此建議對於台灣的醫療保健消費者可有正面的影響如下：

• 喚起個人對自己健康的責任感
• 督促家庭負起自家健康的責任感
• 讓企業、組織等團體了解提倡健康行為之經濟效益
• 避免對社會福利或醫療保險之過度依賴
• 以較低保費獎賞健康行為