評王董事長大作〝民眾免繳保險費的全民健康保險制度〞

評王董事長大作〝民眾免繳保險費的全民健康保險制度〞
張秋政

一、 序言
本文係應長庚大學副校長包家駒教授之邀，針對台塑集團董事長王永慶大作〝民眾免繳保險費的全民健康保險制度〞所作的分析,評論與建議。本文內所發表的意見與看法一定與筆者的背景息息相關，這一點也應是本文的重要限制。筆者的主要背景如下：
1. 美、加、新、台等多國精算師,在國外有近30年的專業經驗。
2. 曾任三家保險公司（其中兩家是美國公司）總裁。
3। 曾任多家跨國保險公司與再保公司,數國政府及世界銀行之顧問精算師（consulting actuary）與顧問（consultant, advisor）。

二、 大作內容評析
為使閱讀方便計，謹先就王董大作內容從頭依序分析評論如下：
1. 筆者很同意王董的看法，即全民健保這麼大的計畫沒有徹底討論及通盤規劃，即草率付諸實施，當然如所預料，問題層出不窮。更可笑的是從表面上看，全民健保的赤字在開始施行後之四年仍未顯露，其原因之一竟是因錯誤，大大高估了每戶眷口數。如果用正確眷口數，全民健保早就入不敷出。
2. 就健保普及率的觀點來看，全民健保對台灣在這方面的貢獻似乎很大。王董在其大作裏說到在健保實施前，全國有百分之四十二的人沒有健康保險。如果我們來看看過去十年台灣人壽保險投保率，從百分之三十多急遽增加到現在百分之一百多（每人擁有超過一張的保單）。而在六年前（約健保實施前）人壽保險投保率約在百分之六十左右，也就是說，約有百分之四十的人沒有人壽保險，跟沒有健康保險的比率幾乎相同。所以，即使沒有全民健保，由於最近幾年各種保險普及率之急速增加，沒有健康保險的比率亦應急速降低。全世界有不少國家實施全民健保，但也有很多國家不採行全民健保，還有更多的國家採行其他制度，究竟孰對孰錯孰優孰劣，爭論不已。請見拙作[5], [6], [7], [11], [12], [13]。
3. 王董大作中提到從民國八十四年到八十八年間，全國醫療費用總支出平均每年約上漲百分之九。要知道這幾年台灣之通貨膨脹率也跟各重要國家相似，都很低。這更凸顯醫療費用的上漲率完全離譜。筆者雖然完全同意王董之原因分析，欲知其背後錯綜複雜的經濟學供需問題，請見拙作[1], [2], [3], [4], [8], [9], [10], [14]。
4. 台灣平均每人每年門診次數與日本一直是世界各國之前二名，遠比其他各國要高很多。加上民情及文化，有門診而不拿藥是很希罕的事。所以門診與藥費支出之高實在離譜。最主要原因乃在於支付制度之不合理;第一、醫療服務的支付是論量計酬，給予醫療提供者以量取勝的誘因，促成多數醫院以業績為導向的經營方式，第二、支付標準欠缺公平性，相對於一些低風險的單純治療技術，給予高額給付，但一些需要花費許多診療心力但不易量化的服務，則給付偏低。因為給付的不合理，使得醫療機構必須以『量大』來維持生存，每位病人診療之時間相對受到壓縮，許多醫師不得不以大量檢查來取代詳細的身體理學檢查。請參考拙作[1], [3], [4], [10], [11], [13], [14]。
5. 王董大作裡強調，根據統計資料所顯示，百分之七十五的人口無須依賴健保，因為有這麼多數的人口其個人全年累計醫療費用皆在一萬元以內。如以這一萬元做為標準，則需要依賴健保來協助負擔其部分醫療費用的人口只有百分之二十五。這一萬元當然可以每年隨物價指數及參考其他指數加以調整。細揣王董真正用意應在於凸顯絕大多數人都可以自保（self-insurance），從而指出真正需要健保協助的是那些因重症、重大開刀住院或長期診療而需負擔龐大醫療費用者。基於此，王董才能指出保險的真義並提出他對全民健保的匠心設計----免繳健保費。因為王董的建議係針對台灣人性而設計，筆者相信一定可以達到醫病雙方主動節制醫療行為，有效杜絕當前的嚴重浪費情形。因為這是全文核心觀念，筆者將於第四節詳予評釋。
6। 王董建議將被保險人原來每年應繳的健保費總額，設定為其全戶一年的自付醫療費用的上限，即是保險學上的年自付額（annual deductible）。超過的部分自行負擔二成，其餘八成由雇主承擔，這就是保險學上之共保（coinsurance）。政府目前所負擔之一成健保費，則全數轉作照顧弱勢人口之用，這與多數國家之社會福利政策不謀而合。

三、 全民健保之重要缺失
雖然全民健保到目前才實施五年多，但幾個嚴重缺失已歷歷在目，茲簡述如下：
1. 重醫療而輕保健
台灣之醫療工作著重在疾病的治療與傳染病的預防，對於預防性保健服務及健康生活之宣導與促進，很少有具體且系統性的推動。以現有的醫療體系與功能，要來應付社會轉型期間所發生的種種問題，一定會有所不足。以美國為例，僅僅吸煙人口比率之急遽下降，加上健康生活之促進，心臟病罹患率已大為下降。
2. 重專科而輕基層醫療
基層醫療服務體系是保健醫療的基礎，也是綜理國民健康的守門員。過度專科化不但導致過多或不當的醫療，而且扼殺了基層醫療的發展空間。優越的醫療保健系統是建立在以人本為主的整體醫療。過度專科化不但摧毀了整體醫療觀念，更將之矮化成以器官與疾病為對象之片斷破碎模式。
3. 支付制度的不合理
除了在第二節第四點談到的論件計酬及支付標準欠缺公平性外，目前這種缺乏全盤性、系統性規劃的支付制度，無法引導醫療生態之均衡發展和醫療資源之有效利用，反而造成門診、科別、住院及醫療層級間失衡及扭曲的現象，更無法在醫療品質、效率、病患與醫療服務提供者的權利責任間求取平衡。
4. 醫療資源的分配與利用不當
台灣的醫療保健系統不論在垂直的轉診制度或是橫向的醫院間聯繫一直很脆弱，無法落實分級醫療及減少醫療資源重複浪費的現象。更因為一直忽略基層醫療體系，使得醫療系統無法有效整合醫院間的聯繫。以致健保一實施，醫療院所爭食健保大餅，使得轉診、整合、聯繫等關係完全名存實亡。嚴重導致醫療資源分佈不均，醫療的不當使用,醫療浪費,醫療品質低落與醫療花費增加等等問題。

四、 王董方案的預期效果與幾點改進建議
因為王董方案的最大目標顯然是在迫使醫病雙方皆能主動節制消費，有效杜絕當前的嚴重浪費情形，筆者相信該方案在這方面將可收到預期效果。至於此方案對第三節所述當前重要缺失能否改善，則簡述如下：
1. 此方案將迫使醫病雙方開始注重基層醫療，如能乘勢推行美國式之家庭醫生制（family physician），則成果將更令人振奮。對於基層醫療之重視不但會減輕過度專科化的問題更能導引專科化回到它應有的地位，即提高治療的療效。
2. 此方案對不合理的支付制度所導致的論量計酬，將有明顯根治之效。加上前述第一點，支付標準之公平性會跟著慢慢建立起來。這會帶動對支付制度之全盤性及系統性的規劃，並逐漸引導醫療生態之均衡發展和醫療資源之有效利用，消彌醫療層級間失衡及扭曲的現象，慢慢提高醫療品質、效率、改進醫病間的關係。
3. 此方案應會逐漸建立起名實相符的轉診制度，並對有效整合醫院間的聯繫有所貢獻。如此可逐漸落實分級醫療並減少醫療資源重複浪費的現象。並因此逐漸解決或減輕醫療資源分佈不均、醫療的不當使用、醫療浪費、醫療品質低落與醫療花費增加等問題。
4। 此方案應會逐漸迫使醫病雙方開始注意預防性保健服務及健康生活之宣導與實現。由於沒用掉的健保保費全數成為個人的儲蓄，預防性的活動將普遍受到重視，如能乘勢蔚為全民運動則其成效，將如美國的例子，十分可觀。

以下是對王董方案的幾點建議 ：
1.醫療費用超過年自負額部分雖然由雇主（八成）與個人（二成）共同承擔，但這超額部分必須有個上限，一般皆用再保險(reinsurance)機制來控制這上限。如果沒有上限，中小企業主，尤其很多小型企業，會因巨大災難、數個重症等引發的龐大且持久的醫療費用而發生財務危機，被保險人雖然只付二成也會因此導致財務困難。再保險即在承擔所有超過超額上限的醫療費用。因為這種醫療費用超過超額上限發生的頻率很低，再加上投此再保險的人數非常大，再保險費率非常低。一般而言，超額上限越高，再保費率越低。精算師可依全民健保過去理賠資料算出純再保費率。再保險機制可像全民健保採強迫性的，也有國家由人民選擇不要參加的(opt out)。其再保費可由個人支付，個人與雇主共同支付，也可由政府負擔。請參閱拙著[7]，[12]。
2.針對王董的方案，筆者相信一定會有政治人物為討好選民，認為年自負額不應該等於個人健保保費，而應該是個人與雇主及政府所交出的健保保費之總和。果如是，年自負額就大大增高。無知選民可能會趨之若鶩，筆者堅信如此將抹殺王董方案的精神及最大動機。是故，我們必須堅持王董的原案，即年自負額即是被保險人每年應繳的健保費總額。
3.以上第一點所提超額上限的決定，為公平計，在開始實施時，應根據全民健保已有的理賠經驗，算出在某一特定上限之下，雇主（八成）所負擔的醫療費用約等於他們所繳交的健保保費。如此王董方案就不會被批評是在為雇主減輕健保保費之負擔。
4.對於沒有雇主的被保險人(SELF-EMPLOYED)，各國的社會安全制度及各種各樣的健保制度多有特別規定。王董方案似乎也應提及。試想在醫療費用超過年自付額後，有雇主的被保險人只付超過部分的二成(餘八成由雇主承擔)，而無雇主的被保險人就得全部負擔起來。當然前面第一點所提再保險機制也可沿用於此，即由精算師定出不同層級的超額上限，任由無雇主的被保險人選用；上限越低再保險保費越高，上限越高再保險保費越低。
5.另一個可考慮的機制，在重視家庭制度與團結共濟的東方國家常被使用，那就是如果被保險人甲的親人(規定在幾等親以內)之年自付額已快用完，而甲還剩很多，應可允許甲讓他的親人使用甲的自付額，以支付超越親人的自付額部分，這對強化傳統東方家庭制度應有所助益。
6।如果將王董方案加上筆者所建議之再保險機制,可以說這樣的健保制度就差不多等於大多數國家所盛行的商業健保制度(commercial health insurance scheme)。因為雇主與被保險人共同負擔部分就是典型的團體健康保險(group health insurance)。除非團體非常龐大，一般都需要購買再保險，才能做好重大損失的風險管理。唯一稍微不同的地方，就是本方案有”強制性”的年自付額，而一般國家所盛行的是每一次醫療行為有其特定的自付額。如果本方案付諸實行，筆者相信各企業行號為了降低企業員工之醫療費用，一定會快速走上預防性保健與健康生活方式的大道上，而台灣的全民健保也會慢慢轉型成為一個在實質上是個個(個人與團體)自保(加再保)的健保體系。

參考書
1.張秋政"Prescriptions for Curing Global Health Care Problems"
Delivered to the International Conference on Affordable Health Care held in
Singapore, February 27-28, 1995 and appeared in its proceedings.
This paper has also been published as a chapter in the book " Affordable Health Care" Prentice Hall, 1996, 450 pp.
2. 張秋政"Health Insurance Checkup in Asia"
Delivered to the 1995 Society of Actuaries Convention in Vancouver, Canada, June 26-28, 1995 and listed in the SOA Transactions, June, 1995 (Vol.21, No.3B)pp.911-916.
3. 張秋政"Controlling Health Care Costs in Asian Countries"
Published in the Quarterly Publication, Lincoln National Reinsurance Group Resource, Fall, 1995.
4. 張秋政" Affordable Health Care"
Published in the Quarterly Publication, Society of Actuaries International Section
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5. 張秋政" A Social Security System for the 21st Century" (Co-author with Geraldine
Chen) Delivered to the 8th East Asian Actuarial Conference in Tokyo, Oct.2-5,
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6. 張秋政"Social Security Systems Around the World"
Delivered to the 1995 Society of Actuaries Annual Convention in Boston, U.S.A.,
Oct. 15-18, 1995 and appeared in the SOA Transactions, October, 1995 (Vol.21,
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7. 張秋政" Singapore's Social Security System: A Model of Solvency for All
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October, 1996 (Vol.20, No. 1) pp.237-249.
8. 張秋政"Actuarial Experience Studies for Taiwan's National Health Insurance
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9. 張秋政" Outcomes Measurement and Management"
Delivered to the Conference on Medical Cost Analysis of Chinese Health Care
Actuarial Society, Taipei, Taiwan, June, 1997 and Appeared in the Conference
Monagraph.
10. 張秋政" Patients, Heal Thyself--An Actuary's View on Health Care Issues"
Invited plenary speech to Chinese Health Care Management Association, Taipei,
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11. 張秋政" Reforming Taiwan's NHI With Managed Competition"
Delivered to the Conference of International Actuarial Association, Birmingham,
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This paper has also been published in the Quarterly Publication, Society of
Actuaries International Section, September, 1998.
12. 張秋政"Health Care Financing Systems Around the World"
Invited professor to conduct the Teaching Session on Health Care Financing
Systems Around the World for the Society of Actuaries meeting in Maui, Hawaii,
June 22-24,1998.
13. 張秋政"Health Care Reform Around the World"
Invited panelist for the Society of Actuaries meeting in Maui, Hawaii, June 22-
24,1998.
14. 張秋政"Physicians, Partner with your Patients – An Actuary’s View on Health
Care Issues"
Invited speech to Chang Gung Memorial Hospital, Tao-Yuan, Taiwan, August 24,
1998.
15. 張秋政"Order Out of Chaos – Managing Taiwan’s AD&D Risk”
Published by the Journal of the Actuarial Institute of Rep. Of China in October, 1998(Vol.22, No.1), pp.212-223.
16. 張秋政" Economic and Behavioral Essays on Retirement Issues"
Delivered to Canada's National Symposium on Aging, Toronto, Canada, May 2000
and appeared in the Symposium Proceedings.
17. 蘇喜、張秋政、莊逸洲〝全民健康保險費率精算模式之研究〞行政院衛生署。